|
三级公立医院绩效考核指标中医疗质量指标及相关问题探讨[url=]马谢民[/url][url=]北京大学公共卫生学院[/url][url=] 2019年1月，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发[2019]4号)[1]，提出的工作目标为通过绩效考核，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提高和质量提升，促进公立医院综合改革政策落地见效。需要指出的是，这也是国家卫生健康委一直强调的公立医院改革要实现的“三个转变”和“三个提高”。三级公立医院绩效考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面的指标构成。本文将对该绩效考核指标体系中的医疗质量考核指标及相关问题进行讨论。
1 医疗质量与患者安全概念1.1 医疗质量概念目前，世界卫生组织（WHO）等国际相关权威机构均采纳了美国医学研究所（The Institute of Medicine,IOM）于1997年提出的医疗质量概念，即医疗质量是指医疗服务增加个体与群体所期望的医疗服务结果方面所达到的程度以及医疗服务与现有专业知识的一致程度[2,3]。这个概念有2个要点：第一，医疗质量就是医疗服务的结果（Health Outcomes）；第二，医疗质量就是要看医疗机构所提供的医疗服务与现有专业知识是否一致。所谓“现有专业知识”，目前主要是指国际和国内相关权威机构定期发布与更新的临床诊疗指南。需要指出的是，临床诊疗指南与诊疗规范是不同的。临床诊疗指南是以大样本随机对照实验（randomized-controlled trial,RCT）和对大样本随机对照实验的系统评价（systematic reviews,SR）结果作为衡量某种治疗措施有效性和安全性的依据；而目前国内各地制定的诊疗规范在相当程度上依据的还是专家的个人知识与经验，有些诊疗规范根据的只是过去的传统习惯。
1.2 患者安全概念目前，世界卫生组织等国际相关权威机构均采纳了美国医学研究所于1999年提出的患者安全概念，即患者安全是指避免因医疗服务（medical care）或医疗差错（medical errors）导致的意外伤害（accidental injury)[4]。需要指出的是，由于因医疗服务本身或医疗差错导致的伤害也是医疗服务的结果，因此，患者安全是医疗质量的重要维度之一。所谓“因医疗服务或医疗差错导致的对患者的意外伤害”，是指这种伤害并非由患者自身原因所致，是因为患者接受的医疗服务或接受的医疗服务存在错误所致。例如，患“胆石症伴慢性胆囊炎”，且无任何并存疾病的患者接受医疗机构门诊医师的建议，住院接受“胆囊切除择期手术”后发生的手术部位感染（Surgical Site Infections），这一感染即“并非患者自身原因所致，是因为接受了医疗机构提供的医疗服务或该医疗服务存在错误给患者造成的意外伤害”。
按照美国医学研究所的定义，所有医疗差错和并发症特别是医院感染（Health Care-Associated Infections or Nosocomial Infections）等负性事件（Adverse Events）均属于患者安全问题。
需要强调的是，虽然或医疗差错给患者造成的伤害是“意外伤害”，但这种伤害也是可以避免的伤害，因此必须予以高度重视。所有医疗机构在患者安全领域追求的目标都应该是“零伤害”，即确保每位患者每次接受的医疗服务都是建立在科学基础上和安全的。正如南丁格尔在《医院札记》中所言：“对医院来说，最基本、最重要的要求就是没有伤害。”
2 关于三级公立医院绩效考核指标中医疗质量考核指标的探讨2.1 应与国际相关权威机构采纳的医疗质量概念保持一致在三级公立医院绩效考核指标的医疗质量考核指标中，“手术患者并发症发生率”“I类切口手术部位感染率”“低风险组病例死亡率”等指标均为反映医疗服务结果的指标，“单病种质量控制（符合单病种质量控制标准）”则是反映医疗服务过程与现有专业知识是否一致的指标。可以看出，上述医疗质量考核指标均符合世界卫生组织等国际相关权威机构采纳的医疗质量和患者安全的定义。
需要指出的是，2016年9月25日，国家卫生和计划生育委员会发布的《医疗质量管理办法》[5]中提出的医疗质量概念为“医疗质量是指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度”。根据这一概念，医疗质量仅由职业道德和诊疗规范2个要素构成，并不包括医疗服务的结果。令人欣慰的是，三级公立医院绩效考核指标中的医疗质量考核指标体现了对医疗服务结果的重视，从某种程度上讲，这也是对国内有关医疗质量概念讨论的一次拨乱反正。
2.2 三级公立医院绩效考核指标中医疗质量考核指标存在的问题2.2.1 指标缺乏系统性目前，世界卫生组织等国际相关权威机构认可的医疗质量评价指标体系主要包括3类指标：第1类，住院死亡类指标，例如重点疾病住院死亡率、重点手术住院死亡率、“围手术期”住院死亡率、手术风险分级（NNIS）住院死亡率等指标；第2类，非计划重返类指标，例如重点疾病患者出院31天内因相同或相关疾病非计划再住院率、患者手术后非计划重返手术室再次手术发生率、重点疾病患者非计划重返重症监护室发生率（48小时内）等指标；第3类，患者安全类指标，例如与使用呼吸机相关肺部感染发生率、留置导尿管所致泌尿系感染发生率、使用血管导管所致血行感染发生率、手术部位感染发生率（按手术风险分类）、手术患者并发症发生率等指标[6,7,8]。
三级公立医院绩效考核指标的医疗质量考核指标中仅有“手术患者并发症发生率”“I类切口手术部位感染率”“低风险组病例死亡率”3个反映医疗服务结果的指标和“单病种质量控制”1个反映医疗服务过程与现有专业知识是否一致的指标。笔者认为，三级公立医院绩效考核指标中考核医疗质量的指标明显过少且缺乏系统性，无法全面、准确、系统地评价三级公立医院的医疗质量，考核结果也难以令人信服。
2.2.2 指标选择不当三级公立医院绩效考核指标将“门诊人次数与出院人次数比”“下转患者人次数（门急诊、住院）”“点评处方占处方总数的比例”“日间手术占择期手术比例”“出院患者手术占比”“出院患者微创手术占比”“出院患者四级手术比例”“特需医疗服务占比”“平均住院日”等指标列为医疗质量考核指标。按照世界卫生组织等国际相关权威机构采纳的医疗质量概念和患者安全概念，这些指标并不是评价医疗质量和患者安全的指标。
需要指出的是，“出院患者手术占比”及同类指标有可能导致“过度医疗”，即鼓励医院多做手术，甚至是做那些可做可不做的手术。如果将绩效考核结果作为选拔任用公立医院党委（总支）书记、院长和其他领导班子成员的重要参考[1]，除了导致尽可能多做手术的倾向外，还可能导致其他问题。例如某医院为了提高“出院患者手术占比”，规定尽可能少收不做手术的患者，从而导致胆囊结石伴急性胆囊炎的患者因为不能手术，无论病情多重也无法住院治疗，只能在急诊室“留观”。
2.2.3 指标使用错误三级公立医院绩效考核指标选用“低风险组病例死亡率”作为医疗质量的考核指标。选用该指标是基于这样一种假设：即低死亡风险疾病诊断相关分组是不应该出现死亡病例的，如果出现死亡病例，就说明该医院的医疗质量管理一定有问题。然而研究表明，这一假设是错误的。北京大学医疗质量研究团队的研究表明，在正常情况下，“低死亡风险的疾病诊断相关分组”患者均不会出现死亡病例。只有在患者出现特殊情况时，例如剖宫产的产妇突发羊水栓塞，三级公立医院治疗的“低死亡风险的疾病诊断相关分组”患者才可能出现死亡病例[9]。“低死亡风险的疾病诊断相关分组”出现死亡患者并不能说明三级公立医院的医疗质量管理存在问题，而最有可能的原因是他们收治的患者出现了“特殊情况”。因此，选用“低风险组病例死亡率”作为考核医疗质量指标的正确性是值得商榷的。
北京大学医疗质量研究团队对国内250所三级医院出院患者《住院病案首页》相关数据的分析还表明，由于在正常情况下治疗“低死亡风险的疾病诊断相关分组”的患者不会出现死亡病例，因此绝大多数三级公立医院的“低风险组病例死亡率”的统计结果均为0。笔者认为，如果一个指标在绝大多数三级医院的统计结果为0，关注这个极小概率的指标不仅毫无价值，而且会浪费大量资源。
需要指出的是，国际医疗质量指标体系（International Quality Indicator Project,IQIP）也选择了将“疾病诊断相关分组住院死亡率”作为医疗质量的评价指标，但其选择的是“高死亡风险疾病诊断相关分组”，例如DRG0889（慢性阻塞性肺部疾病）、DRG127（心脏衰竭与休克）、DRG174（消化道出血且有并发症或并存疾病）、DRG475（呼吸系统疾病且使用呼吸机）、DRG416（败血症，且年龄大于17岁）、DRG316（肾脏衰竭）等疾病诊断相关分组。选择“高死亡风险疾病诊断相关分组住院死亡率”作为医疗质量的评价指标，主要是因为研究表明，“高死亡风险疾病诊断相关分组”患者的诊疗工作如果出现问题，就有可能导致患者死亡，因此必须给予高度重视，把“高死亡风险疾病诊断相关分组住院死亡率”作为评价医疗质量的重要指标。
3 关于三级公立医院绩效考核指标中医疗质量考核指标的建议3.1 应高度重视医疗质量与患者安全三级公立医院绩效考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个维度的指标构成。笔者认为，由于医疗质量与患者安全是医疗服务的根本，因此医疗质量与患者安全必须是三级医院绩效考核4个维度中最重要的维度。卫生健康行政主管部门应在三级公立医院绩效考核中高度重视医疗质量与患者安全，进一步提高医疗质量维度在三级公立医院绩效考核中的“权重”。应该认识到，如果不能确保医疗质量与患者安全的持续改进，考核运营效率、持续发展、满意度均毫无意义。从以患者为中心、提高患者获得感和满意度的角度看，主管部门的首要责任更应该是通过绩效考核帮助三级公立医院持续改进医疗质量和患者安全。
3.2 应建立更为全面、系统的医疗质量考核指标体系笔者建议，应参照国际医疗质量指标体系完善三级公立医院绩效考核指标中的医疗质量考核指标。医疗质量考核指标应包括住院死亡类指标，例如新生院死亡率、重点疾病住院死亡率、重点手术住院死亡率、择期手术患者住院死亡率、手术风险分级住院死亡率、高死亡风险疾病诊断相关分组住院死亡率等；非计划重返类指标，例如患者出院后2～31天内因相同或相关疾病非计划再住院率，手术患者非计划重返手术室再次手术发生率，患者转出重症监护室24小时、48小时、72小时内重返重症监护室发生率等指标；患者安全类指标，例如与使用呼吸机相关肺部感染发生率、留置导尿管所致泌尿系感染发生率、使用血管导管所致血行感染发生率、手术部位感染发生率（按手术风险分类）、手术患者并发症发生率等指标[10]。
需要指出的是，在国家卫生健康委2020年12月发布的《三级医院评审标准（2020年版）》[11]中，住院死亡类指标、非计划重返类指标和患者安全类指标已得到具体应用。笔者认为，三级公立医院绩效考核指标至少也应参照《三级医院评审标准（2020年版）》中使用的医院质量指标、医疗安全指标、重点专业质量控制指标和原卫生部办公厅发布的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》[12]完善医疗质量考核指标。
3.3 应进一步完善医疗质量评价所需相关数据三级公立医院绩效考核指标所使用的数据相当一部分来自患者的《住院病案首页》。笔者认为，如果需要完善三级公立医院绩效考核指标中的医疗质量考核指标，作为数据来源的《住院病案首页》也必须作出修订。
2011年，卫生部医政司主持《住院病案首页》修订工作。当时修订《住院病案首页》的初衷主要是为了能够更全面、更准确地统计医疗质量各项指标。由于对医疗质量及评价指标的认识存在不同意见，当时的修订并未能完全实现修订的初衷。虽然利用2011年修订后的《住院病案首页》可以更准确地统计新生儿住院死亡率和患者再住院率、区分并存疾病与并发症，但利用2011年修订的《住院病案首页》统计医疗质量指标还是存在局限性，例如无法统计手术风险分级住院死亡率（2011年修订的《住院病案首页》缺乏统计该指标所需的手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间数据）。利用2011年修订的《住院病案首页》也无法统计“与使用呼吸机相关肺部感染发生率”“留置导尿管所致泌尿系感染发生率”“使用血管导管所致血行感染发生率”和“手术部位感染发生率”这4个国际上高度重视的患者安全指标。
绩效考核的目的应是帮助公立医院持续改进医疗质量和医疗服务效率[13,14]。北京大学医疗质量研究团队研究发现：绝大多数三级医院均希望通过第三方评价帮助他们持续改进医疗质量和医疗服务的效率。如果把绩效考核作为惩罚医院及其主管人员的依据，不但无助于医疗质量的持续改进，而且有可能导致数据造假，从而毁掉公立医院绩效考核的客观数据基础。
[/url]
|
