日间手术病历书写相关问题解读
日间手术定义
日间手术 患者在一 日(24小时)内入院、出院的择期手术或有创操作。
日间手术延期住院
行日间手术的特殊病例，由于病情需要住院时间超过24小时后出院。
日间手术中心 为日间手术患者提供一站式全流程服务的专用、独立场所，是医疗机构为提供日间手术服务的临床 专科设立的集中式服务与管理平台。日间手术中心一般包括综合服务区、手术室、麻醉复苏室、术后恢 复室及病房等。
日间手术病房/护理单元 为日间手术患者提供预约服务、术前准备、术后恢复及宣教指导 等综合服务的专用病房或护理单元。 集中式管理 医院设置包含有专门的日间病房和手术室的场所，集中收治、管理和服务日间手术患者管理模式。
分散式管理 医院住院科室病房预留专用床位收治日间手术患者在在医院手术中心或专科手术室完成手术的日 间手术患者管理模式。
半集中式管理 医院设置综合服务部门负责日间手术患者术前评估、预约及随访等服务，由住院科室病房收治日间 手术患者，在医院手术中心或专科手术室完成手术的日间手术患者管理模式。
日间手术病历管理要求现状
我国日间手术起步较晚，初期开展日间手术的医院大多为了在现有规模下有效提高自身医疗效率、降低平均住院日， 在学习国际经验的基础上自发开展日间手术。随着国家医改层面促进日间手术的发展，日间手术占择期手术比例将逐步提高。作为一种全新的择期手术模式，日间手术本质上属于住院医疗服务的范畴，需要按照国家规定书写住院病历。由于日间手术住院时间短、病种多、周转快，病历书写工作量较大，普通病历模板很难适用于日间手术发展的临床需要。截至目前，国家层面尚缺乏统一的日间手术病历书写规范和标准。
日间手术病历定义
按照国家卫生计生委医疗管理服务指导中心《日间手术管理导则》（2016版征求意见稿）的定义，日间手术病历是医务人员在日间手术诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。日间手术病历书写要求原则上依据原卫生部《病历书写基本规范》（2010版）。为提高日间手术工作效率，可以制式表单病历代替完整病历。日间手术病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范，需由手术医师或日间手术病房医师共同完成。主刀医师需负责签署手术同意书及其他围术期医疗文书，应在患者出院后72h内到日间手术病房检查、审核病历，并对病历质量负责；日间手术中心的医师可协助书写其余文书、整理病历。
国家对日间手术的要求
《日间手术管理导则》指出， 日间手术病历应包括：病历首页、日间手术入出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表、手术记录、麻醉记录及评估表、出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单等。面对以上问题我们该如何具体执行呢？
答案 日间手术病历书写规范专家共识（2019 年版）进行了归纳我们可以参考着执行！
入院记录 采用表格式设计，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查等。在一般基本信息中增加了联系人、联系人关系、电话，以便于术后随访；增加门（急）诊诊断，以反映患者从门诊到预约到入院过程中可能出现的病情变化；增加诊疗计划“拟入院于何年何月何日完善何种术前准备后在何种麻醉下行何种手术”，体现患者真实的诊疗过程，特别是患者因病情变化最后实际施行的麻醉和手术方式较拟施行的麻醉和手术方式更复杂时，不如实记录不足以说明门诊医生当时为何建议患者进行日间手术。 病程记录 术后首次病程记录、术后谈话记录等 , 考虑到存在较多重复内容 , 可以将该内容进行整合。如患者病情稳定，可不写病程记录。若患者出现病情变化（如抢救、有创操作、转入专科病房等），需及时记录。患者因病情变化，出现需转入专科病房住院治疗等情况，需按照《病历书写基本规范》中住院病历要求书写病历。 出院记录 包含患者基本信息、入院时间、出院时间、诊疗经过、出院时情况、出院诊断和出院医嘱。入院情况在此不再累赘，同时出院医嘱细分为饮食及营养指导、生活方式指导、 麻醉门诊术前分析与评估 日间手术患者大部分检查、评估都在门诊完成，包括麻醉、手术适宜性。通过麻醉门诊术前分析与评估，可以评估患者是否有手术、麻醉适应禁忌证，排除部分不适合手术的患者。通过在麻醉门诊的术前分析与评估可以实施日间手术，麻醉门诊术前分析与评估表也应保存在住院病历资料中。 日间手术患者出院通用评估表 通过日间手术患者出院通用评估表，从生命体征、生活水平、恶心呕吐、疼痛、外科出血等方面进行评估。 日间手术入院告知书 在患者入院时，告知入院诊断、诊疗计划和相关注意事项。 日间手术护理记录单 日间手术护理记录单采用表单式设计，记录术前、术中、术后的主要护理信息。 日间病房一般护理记录单 与常规住院病历相比，日间手术病历取消了三测单，以日间病房一般护理记录单替代，包括入院评估及术 前相关知识宣教和术前记录、术后记录。 日间手术病历管理 运行病历排序 运行病历应当按照以下顺序排序以便于查看：日间手术一般护理记录、医嘱单、日间病房入院记录、术后首次病程记录、手术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉门诊术前分析与评估、日间手术麻醉前分析与评估、手术风险评估表、手术安全核查表、麻醉记录、手术记录、特殊检查（特殊治疗）同意书、授权委托书、住院患者知情同意书、会诊记录、病理资料、化验报告单、特殊检查报告。 归档病案排序 住院病案首页、日间手术患者出院记录、术后首次病程记录、手术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉门诊术前分析与评估、日间手术麻醉前分析与评估、手术风险评估表、手术安全核查记录、麻醉记录、手术记录、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理资料、化验报告单、特殊检查报告、体温单、医嘱单、其他各类医疗文书。
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