DIP付费条件下，医院如何做绩效分配

希望医院的管理者能理解其中的精神，理解DIP改革的目标。不管如何改，万变不离其宗，抓住这一点，兵来将挡水来土掩，在医院的运营管理上也就知道怎么做了。
先摞一句话在这儿，在DIP付费条件下做绩效分配是极难极难的，设计难，操作更难！如果谁说他非常懂这个事，那么他十有八九是个骗子。
本文结合我的咨询实践，就基于DIP的绩效分配，与各位医院管理者及专家共同探讨。
一、现行的绩效方案为什么不能用了？
进入21世纪，我们国家在医疗上的投入不断加大，老百姓的就医需求得到极大释放。各医院的绩效改革，无论怎么设计的，无外乎是要调动员工（尤其是医生）的积极性，在保证质量的同时鼓励多劳多得。后来，政府又颁发“九不准”等文件，于是医院又忙着规避政策风险，但实质仍是一样的。
在此，我把常见的绩效分配方式及其优缺点整理如下：

某种意义上讲，DIP付费是个天才的设计，对医院的运营管理将产生颠覆性的改变。

体现在奖金分配上，它带来的新挑战包括：
1、“多劳多得”不好提了，原来的激励手段不灵了；
2、多收病人不见得是好事，但又不能粗暴地挑病人。
3、可能的一个局面是，医生把奖金拿走了，但DIP清算后的亏损却由医院来承担；
4、必须认认真真地做运营分析、预算管理、成本核算了。但这又是大多数医院所缺乏的。
……
最大的麻烦还在于——
传统的付费模式按照使用的药品耗材费用和发生的医疗项目确认。DIP支付方式下，按照病案首页信息进入相应的DIP组，结合区域预算情况，平时每月有预结算费率/点值，年终决算有调整的费率/点值。
在运行中，各地的预结算要等2-3个月，清算要等到第二年初。这给医院确认实际收入带来较大的滞后性、不确定性。体现在绩效分配上，它带来的挑战包括：
1、缺少准确信息，对临床科室的指导与反馈比较难；
2、无论怎么设计，奖金的核算都会有误差；
3、临床医生很反感，觉得受到的束缚与干扰太多了；
……
老方案不能用了，因而必须做绩效改革，否则医院的运营管理会出大问题！
二、新的绩效分配原则是什么？
结合国家的医改要求，以及医院的实际，我认为，DIP付费下的绩效分配原则不再是“多劳多得”，而是“优劳优酬”，具体表现在一转变、两切断、三控制、两增加。

由于实行了DIP付费，在进行绩效方案的设计时，必须要做到：

1、以社会责任为导向的原则，促进达成公立医院改革目标。
2、在DIP支付改革中，以“不亏损”为目标，争取微盈，杜绝多盈。
3、向临床一线科室倾斜， 体现不同学科发展特点。
4、有质才有量，鼓励优劳优得，优绩优酬。
5、通过精心设计，引导医务人员做到“三控制”、“两增长”。
6、鼓励非基本医疗服务项目开展和人次提升（生活医学化）。
7、激励科室优化病种，诊疗创新，关注CCI指数，提升大重病治疗水平。
8、不搞一刀切，具体事情具体分析（有原因的亏损不让科室负责）。
9、以鼓励临床科室精准营销，提升区域市场覆盖和影响力。
10、质量考核、价值考核要跟上，不断完善，与绩效挂上钩。
11、把复杂留给职能科室（或咨询师），把简单留给医护人员。
12、发展是硬道理！在增量前提下规划医院发展，在发展中解决问题。
13、公平、公正、公开，科学、合理，简单有效，便于执行。
三、在现有的分配方案上小修小补
进行彻底的绩效改革，完全推翻现行的奖金分配方案，现在还不是好时机。因为：
1、很多地方的DIP付费仍是试运行，很多事情还看不清楚；
2、绩效分配总会触到一部分人的利益，全面改革反弹较大；
3、医务人员对DIP还不太熟悉；
4、因疫情防控等影响，医院收入增长慢而开支却大了。
……
因此，我建议多数医院不必着急，对现行的绩效分配方案进行一定的调整即可。奖金的核算仍由原来的部门进行，同时需要医保科、信息科、病案科予以协助。临床科室的奖金核算方法大体不动，但在考核上调整一些内容。门诊部的工作要加强，让门诊部办公室与医院签定目标责任书，奖金在原来的基础上做些加法。医技科室做一些微调，要求它们根据DIP的要求为临床做些贡献。职能科室大部分不动，但对医保科、病案科（或质控科）、信息科的奖金有些调整。
以临床科室为例，调整如下：
具体调整如下：
①把主诊断选择正确率、手术及操作填写正确率作为每月的考核内容，与奖金挂钩；（病案科提供）
②为科室下达门诊目标，包括门诊量、门诊收入、日间手术数等。尽可能杜绝低标入院。此类指标与奖金挂钩；
③把临床路径的入径率、完成率作为考核指标，与奖金挂钩；
④对科室里的病种进分类管理，关注科室里的盈余病种、亏损病种。预结算后，对高点值DIP组予以额外的奖励。
    以上可以说是月度奖金。当年度DIP清算结果出来之后，建议对医保盈余的科室进行适当奖励。对医保亏损的科室，要分析原因，如果是因为住院日、药耗费等没控制好导致的，则需要让科室及医生承担一部分损失。
其他部门的调整方案暂略。
四、如果进行彻底的绩效改变
在原来的绩效方案上做一些调整，有很多局限。具体表现在：
1、未做到“一转变”、“两切断”；
2、没有做到预算管理、成本核算；
3、原方案存在的问题也得不到根本解决。
因此，在条件合适的时候，还是建议医院做全面而彻底的绩效改革。

如果进行彻底的绩效改革，那么有以下步骤：
第一步：通过收入预算和支出预算，预算出医院年度绩效奖金总额
第二步：通过定岗定编，核定各科室岗位和岗位人员配置
第三步：划分绩效奖金，将总奖金划分到医生序列、护士序列、医技序列、医辅序列、行政序列、职能序列、后勤序列
第四步：通过核定的科室人数、工作量、控制指标等，将序列奖金分配到每个科室，即一次分配
第五步：将科室奖金分配到个人，即科室二次绩效分配
第六步：制订院部考核标准和科室内部员工考核标准，同科室奖金和个人奖金挂钩
第七布：公布绩效奖金分配方案，答疑解释方案
第八步：方案试运行
在此郑重声明，由于DIP预结算的滞后性，对临床医生、护士的奖金核算，不得不分成三部，分别是：月度奖金、季度运营奖金、年度清算奖金。
由于实行护理垂直管理，医护的奖金分开核算，基于DIP付费的医生奖金核算如下：
某住院科室医生的月度总奖金=（门诊绩效+住院绩效-成本控制绩效）×考核得分百分比+单项奖励
这类奖金很好设计，因为已经有非常成熟的核算方法了。下面讲季度奖：

以上是对各科室DIP相关指标的分析，一般要延后两个月左右。
对DIP数据的分析由医保科（或运营部）来做，其结果要用在绩效分配上。假设在医保上亏了，
①如果全院医保有较大亏损，需要把责任落实到科室及医生，让他们承担部分责任；如果亏损较少，就不需要承担了。
②假设全院医保资金有较大亏损，医保科、医务科等分析原因后，发现是药品、耗材没有控制好，住院日过长等所致，则医生承担该病例亏损额的20%，科室承担20%，护理承担10%。然后优化诊疗方案，争取不再亏损。
如果是政策性亏损，且得到本地区同行的验证，则需要一例一议，不能一刀切地让医生及科室承担损失。
③年终清算后，原本亏损的病组不再亏了（或微亏），则把扣掉的奖金重新发还回去。

（亏损原因包括：耗材贵了，术前日长了，主诊断选择不恰当，数据上传时发生错误，等；）
假设在医保上赚了，医保科、医务科等也要进行病种分析，并与绩效挂钩。
①盈余多的病组，找出原因是什么，有没有隐患，有没有损害到医疗质量与患者利益。一旦发现，马上予以纠正。
②盈余合理的病组（15%左右），利润可以拿出来奖励医生与科室。
③有条件的医院，病种成本与盈余应逐步算出“全成本盈亏线”，而不是只与DIP支付额相比较。
有了月度绩效，有了季度绩效，还不够。
到第二年的三四月份，市/州医保局的DIP清算结果出来了，医院还做年度运营分析，还要与绩效挂钩。
具体包括：
①如果全院医保有较大亏损，需要把责任落实到科室及医生，让他们承担部分责任；如果亏损较少，就不需要承担了。
②假设全院医保资金有较大亏损，医保科、医务科等分析原因，如果是药、耗材没有控制好，住院日过长等所致，则医生承担该病例亏损额的20%，科室承担20%，护理承担10%。
如果是政策性亏损，且得到本地区同行的验证，则需要专门讨论。包括：削减规模，特病单议，争取调整分值，等。
③公立医院不可能推诿病人，也不能纯粹按经济效益设置学科。但是，医院要搞好学科建设，从专病到专科，从学科到学科群，让效益好的病种具有规模效应。亏损的病种也要有，但不能太多。

④监控、研究医生的诊疗行为，尤其是那些住院久、用药多的医生。
把他们与院内其他医生相比较，与全市医生相比较，找出问题来。然后，对他们进行引导、培训与激励，发挥人性中善的部分，抑制恶的部分。
⑤调整、优化各科室的病种收治范围，尽量贯彻专病专人。
即，同样一种病，好几个科室都可以收，但耗时、盈亏并不一样。研究后，逐步把让它放在最适宜的科室里收治。
同样一种病，不同医生都可以治，以后逐步交到最适合、最有天赋的那个医生收治。这才是名医之道！
……
以上讲的绩效分配，主要是医生的，因为这是核心。关于绩效分配，远远不是这一篇小文章能说明白的。希望医院的管理者能理解其中的精神，理解DIP改革的目标。不管如何改，万变不离其宗，抓住这一点，兵来将挡水来土掩，在医院的运营管理上也就知道怎么做了。

摘自【健康界】