新重症医学医疗质量控制指标体系构建

近 年 来，医 疗 质 量 与 患 者 安 全引起广泛 关 注。 重 症 监 护 病 房 （Intensive Care Unit,ICU）是 治 疗 危 重症患者 的 特 殊 单 元，患 者 疾 病 种 类多、病情 变 化 快。ICU 质 量 管 理 水平直接影响危 重 症 患 者 的 抢 救 成 功率。因此，制 定 重 症 医 学 医 疗 质 量控制指 标 尤 为 重 要。2015 年，原 国家卫生计 生 委 颁 布 了 《重 症 医 学 专业医疗质量控制 指 标 （2015年 版）》（以下 简 称 “2015 版 指 标 ”），共 15项指 标，其 中：结 构 指 标 2 项，过 程指标 5 项，结 局 指 标 8 项[1]。 这 15项指标 实 用 性 和 操 作 性 较 强，在 全国范围内得 到 广 泛 应 用。 但 随 着 医疗环 境 的 改 变，“以 患 者 为 中 心 ”的理念日 益 凸 显，2015 版 指 标 逐 渐 显示出 代 表 性 弱、时 效 性 差 等 缺 陷。本研究立足 2015 版 指 标 体 系，通 过文献回 顾 和 德 尔 菲 专 家 函 询，构 建了符合当下实际的新指标体系。

1 构建方法1.1 初拟 指标体 系

成立 研 究 小 组，由 5 名 成 员 组成，包括重症医学领域的3名临床质量管理专家和2名临床护理专家，在重症医学科工作均10a以上，均具有本科以上学历。

研究小组以“重症医学”“医疗质量指标”“医疗质量评价”“指标体系”“指标建设”为中文关键词，以“critical care medicine”“medical quality indicators”“medical quality evaluation”“indicators system”“indicator construction”为英文关键词，在中国期刊全文数据 库 （CNKI）、中 国 科 技 期 刊 数 据库 （维普全文电子期刊 ）、中国生物医学文献 数 据 库 （CBM）、万 方 医 学、PubMed、Cinahl、Medline、Ovid 等 数据库进 行 文 献 检 索，通 过 分 析 梳 理，初步整理了30个质量控制指标。邀请10名专家 进 行 座 谈，包 括 2 名 护理质控管理者、8名重症医疗质 控 专家，所有 专 家 均 有 15a以 上 临 床 工作经验，具有 副 高 及 以 上 职 称，并 以“结构 - 过 程 - 结 果 ”理 论 为 指 导，对指标 进 行 修 改 和 完 善，形 成 了 初步指标池，包 含 一 级 指 标 3 项、二 级指标22项。

1.2 德尔菲法[2]1.2.1 专家纳入标准

选取来自北京、上海、广 东、黑 龙 江、四 川 等 地 区的重症医学专家、质量控制专家及医院护 理、管 理 专 家 共 20 名。纳 入 标准：（1）从 事 重 症 医 学 或 质 量 控 制 工作；（2）硕士及以上学历，中级及以上职称；（3）工作10a以上；（4）自愿参与本研究，并能够在规定期限内完成两轮函询。

1.2.2 指标筛选标准

根据专家意见对 指 标 进 行 筛 选，筛 选 标 准 为：（1）如果重要性、敏感性和可操作性3个维度中有2个维度得分均值<3分或 变 异 系 数 >0.2，则 删 除 该 指 标；（2）如果有1个维度得分均 值 <3分或变异系数>0.2，而另外2个维度得分均值≥3分或变异系数≤0.2，则进行讨论，确定是否删除该指标；（3）对专家意见 以 及 函 询 结 果 中 满 分 率 <90%的指标，小组讨论是否删除[3]。1.2.3 函询方法 问卷由3部分组成：（1）研究背景、研究目的；（2）研究的具体 结 构、过 程、结 果 指 标；（3）专家一般资料，如工作年限、职称、工作性质，专家的判断依据、熟悉程度等。专家需 对 指 标 的 重 要 性、可 操 作 性、敏感性进 行 判 断，采 用 Likert 5级 计分法，从很不重要到很重要分别赋予1分～5 分，评 分 越 高，代 表 重 要 性、可操作 性 和 敏 感 性 越 高。每 项 均 有空白栏，供专家填写意见。研究小组将第一轮 问 卷 以 邮 件 方 式 发 放，1w后回收。根 据 第 一 轮 筛 选 结 果 和 专家意见对问卷进行修改，形成第二轮函询问卷。经两轮函询后，专家意见趋于一致。

1.3 统计学方法

专家 函 询 结 果 用 SPSS 22.0 统计软件进行 分 析。 计 量 资 料 用 均 数表示，计 数 资 料 用 频 数、百 分 比 描述。以均数描 述 专 家 对 各 级 指 标 的重要性、敏感 性 和 可 操 作 性 的 评 分。计算专 家 积 极 系 数、权 威 系 数 及 意见协调 程 度，并 进 行 协 调 系 数 显 著性检验，检验水准α=0.05。

2 结果2.1 专家基本情况

20名函询专家基本情况见表1。

表1 函询专家基本情况/名（%）[url=]下载原图[/url]

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表1 函询专家基本情况/名（%）

2.2 专家积极性

专家 积 极 系 数 即 问 卷 应 答 率，应答率=回收 函 询 问 卷 数 量 ÷ 发 放函询 问 卷 数 量 ×100%。 两 轮 函 询均发放问卷 20 份，回 收 问 卷 20 份，应答 率 均 为 100%。 两 轮 函 询 分 别有11位和6位 专 家 提 出 修 改、补 充或删除 意 见，表 明 专 家 参 与 积 极 性较高。

2.3 专家权威程度

专家权威 程 度 由 专 家 权 威 系 数（Cr）表示，Cr值越大，专家意见越有价值，结果越 可 靠。 计 算 公 式 为：Cr=(Ca+Cs）/2[4]。Ca为专家对指 标的判断 依 据，Cs为 专 家 对 指 标 的 熟悉程 度。 一 般 认 为，专 家 权 威 系 数Cr≥0.7为 可 接 受 。第 一 轮 和 第 二轮 函 询 的 专 家 权 威 系 数 见 表 2。 一级 、二 级 指 标 的 两 轮 专 家 权 威 系 数Cr均 >0.7，表 明 专 家 权 威 程 度 较高 ，本 研 究 函 询 结 果 有 效 。

2.4 专家意见协调程度

协 调 系 数 表 示 全 部 专 家 评 价 所有 指 标 所 得 结 果 的 一 致 性 或 可 信度 ，采 用 肯 德 尔 协 调 系 数 （W ）表示 。W 取 值 在 0～1 之 间 ，W 越 接近 1，意 味 着 专 家 意 见 协 调 程 度 越高 ，且 协 调 程 度 差 异 有 统 计 学 意 义（即 P <0.05），其 结 果 才 可 信 ，因此 需 计 算 协 调 程 度 χ2值[5]。 两 轮专 家 函 询 协 调 系 数 见 表 3，且 χ2检验 结 果 均 为 P<0.05，表 明 专 家 对指 标 评 分 比 较 一 致 ，协 调 性 较 好 。

2.5 确定指标体系

第 一 轮 函 询 后 ，结 合 专 家 建议 ，保 留 一 级 指 标 3 项 ，二 级 指 标中 删 除“早 期 肠 内 营 养 应 用 ”和 “不良 事 件 上 报 情 况 ”。 第 二 轮 函 询后 ，删 除 二 级 指 标 “ICU 患 者 收 治床 日 率 ”“非 计 划 转 入 ICU 率 ”“ICU 深 静 脉 血 栓 预 防 率 ”3 项 。 经过 两 轮 函 询 ，专 家 意 见 趋 于 一 致 。最 终 形 成 含 一 级 指 标 3 项 、二 级 指标 17 项 的 重 症 医 学 医 疗 质 控 指 标体 系 ，见 表 4。

3 讨论3.1 指 标 体 系 构 建 意 义 及 可 靠 性分析

本 研 究 邀 请 了 医 院 质 控 专 家 、重 症 医 学 医 疗 及 护 理 专 家 参 与 指标 体 系 制 定 ，以 “结 构 - 过 程 - 结果”理 论[6]为 基 础 ，运 用 德 尔 菲 专家 函 询 法 确 定 指 标 。 本 研 究 在 既往 质 控 理 念 的 原 则 和 基 础 上 更 加细 化 了 管 理 标 准 ，指 标 体 系 对 临 床实 际 操 作 有 更 切 实 的 指 导 意 义 。两 轮 函 询 专 家 权 威 系 数 分 别 是0.805和 0.800，说 明 专 家 具 有 较 强权 威 性 ，意 见 可 取[7]。 此 外 ，两 轮专 家 协 调 系 数 也 较 高 ，说 明 专 家 意见 一 致 ，结 果 可 靠 。

3.2 指标体系合理性分析

该指标体系中，结 构 指 标 包 含 4项，占 指 标 构 成 的 23.5%。 结 构 指标描述的是医 疗 机 构 各 类 资 源 的 静态配置效 率。相 比 2015 版 指 标，该指标 体 系 新 增 了 “医 床 比”和 “护 床比”两项指标。2020年，周翔等采用回顾性调查方法，分析全国2 820家医院重 症 医 学 专 业 资 料 发 现，在 医务人员 配 置 方 面，医 床 比 和 护 床 比分别为0.47:1 和 1.52:1，均 未 达 到《中 国 重 症 加 强 治 疗 病 房 （ICU）建设与管理指南》[8]中 要 求 的 0.8:1～1.1:1及2.5:1～3:1。因此，ICU 需注重人 力 资 源 配 置，以 期 提 高 医 疗质量。2015版指标中，“ICU 患 者 收治率”和 “ICU 患 者 收 治 床 日 率 ”均反映全部住院患者 中ICU 患 者 比 例及 收治情况，两指标涵义有重复 ，故本研 究 仅 保 留 了 “ICU 患 者 收 治率”。

表2 专家权威系数[url=]下载原图[/url]

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表2 专家权威系数

表3 专家函询协调系数[url=]下载原图[/url]

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表3 专家函询协调系数

表4 新重症医学医疗质量控制指标体系[url=]下载原图[/url]

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表4 新重症医学医疗质量控制指标体系

过 程 指 标 体 现ICU 动 态 运 行 质量与效率，该 指 标 体 系 包 含 5 项，占指标 构 成 的 29.4%。 相 比 2015 版指标，新增“多学 科 查 房 率”和“机 械通气 患 者 疼 痛 防 治 率 ”。 重 症 医 学诊疗及护理 质 量 相 关 研 究[9,10]都 指出，多 学 科 团 队 协 作 模 式 可 改 善ICU 医 疗 质 量。 周 翔 等[11]调 查2013年北京地区重症医学专业质控现状发 现，重 症 医 学 多 学 科 支 持 在不同医 院 间 差 异 明 显。 因 此，纳 入“多 学 科 查 房 率 ”十 分 必 要。 另 外，大多数ICU 患者需要 进 一 步 支 持 治疗。合理的 镇 痛 镇 静，可 减 轻 治 疗操作对患者生 理 或 心 理 造 成 的 不 良影响，因此“机 械 通 气 患 者 疼 痛 防 治率”是 重 症 医 学 医 疗 质 量 控 制 关 注的重要 指 标 之 一。 值 得 注 意 的 是，由于部分手术 患 者 术 前 已 经 开 始 预防深静 脉 血 栓，或 术 后 采 取 药 物 及机械共 同 预 防，可 能 在 采 集 数 据 过程中导 致 预 防 率 偏 差，故 本 研 究 未纳入2015版指 标 中 的 “ICU 深 静 脉血栓预防率”。

结 果 指 标 主 要 用 于 评 价 ICU运 行 终 末 质 量 ，该 指 标 体 系 中 结 果指 标 共 8 项 ，占 指 标 构 成 的47.1% 。 与 2015 版 指 标 相 比 ，该指 标 体 系 将 “ICU 患 者 标 化 病 死 指数”和 过 程 指 标 中 的 “ICU 患 者 预计 病 死 率”归 为“ICU患 者 病 死 率 ”，删 除 了 “非 计 划 转 入 ICU 率 ”。 非计 划 转 入ICU 的 原 因 可 能 有 麻 醉 、手 术 及 患 者 病 情 恶 化 等 因 素 ，与 多科 室 、多 因 素 相 关 ，不 能 客 观 反 映ICU 医 疗 质 量 。 同 时 ，结 果 指 标 中新 增 了 “患 者 满 意 度 ”。 关 注 患 者主 观 感 受 及 体 验 ，体 现 了 “以 人 为本”的 基 本 理 念 ，可 促 进 医 疗 、护 理等 质 量 持 续 改 进 。

3.3 本研究不足

首先，德 尔 菲 法 依 赖 于 专 家 意见做出 判 断，具 有 一 定 主 观 性。 其次，指标 是 否 能 够 真 实 反 映 医 疗 质量，需要在临 床 应 用 中 得 到 证 实，并进行动 态 评 估，以 形 成 重 症 医 学 质量控制 的 持 续 化。 此 外，该 指 标 体系未细 化 到 专 科，对 于 专 科ICU 质量评价 和 指 导 可 能 有 一 定 局 限 性，这有待后续研究不断改进。

说明：李增辉、高嗣法为共同第一作者。

参考文献

[url=][1] 肖政辉．ICU质量管理：应该重点关注哪些指标[J]．中国小儿急救医学，2017,24(11):821-825.[/url]

[url=][2] Linstone HA,Turoff M.The delphi method:techniques and applications[M].New York:Addison—Wesley,2001:3.[/url]

[3] 赵洁，常红，范凯婷．住院老年脑卒中患者护理评估体系的构建[J]．中华护理杂志，2019,54(6):886-891.

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[5] 程琮，刘一志，王如德．Kendall协调系数W检验及其SPSS实现[J]．泰山医学院学报，2010,31(7):487-490.

[url=][6] Ayanian JZ,Markel H.Donabedian's lasting framework for health care quality[J].N Engl J Med,2016,375(3):205-207.[/url]

[7] 龚韩湘，林珮仪，江慧琳，等．应用Delphi-AHP法构建紧急医学救援能力评价指标体系[J]．中国卫生质量管理，2019,26(5):136-139.

[8] 中华医学会重症医学分会．中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（2006）[J]．中华外科杂志，2006,44(17):1156—1157.

[9] 刘洋，高占华．多学科团队合作的ICU过渡期护理模式在重症肺炎患者中的应用研究[J]．中国病案，2020,21(11):96-100.

[10] 袁美娟，袁文琴，陈灵芝，等．多学科协作诊疗模式在普外科危重患者管理中的应用研究[J]．中华危重症医学杂志（电子版），2019,12(1):63-66.

[11] 周翔，刘大为，隆云，等．北京地区重症医学科质量控制现状调查的流行病学研究[J]．中国医刊，2013,48(12):31-33.