基于现代医院管理制度的公立医院内控评价指标体系构建

基于现代医院管理制度的公立医院内控评价指标体系构建[url=]亓莹[/url][url=]杨正云[/url][url=]巫媛莹[/url][url=]中山大学附属第三医院[/url][url=]

公立医院发展模式与企业在服务形式、性质特点等方面存在明显差异。新医改背景下，为落实公立医院在社会经济领域承担的各项任务，必须以构建覆盖单位与业务的完善内控评价体系为切入点。立足于当前公立医院内控管理存在的风险与不足，构建契合医院现代管理需求的内控评价体系，助力强化医院风险防控与内部管理，为公立医院的可持续不断发展提供理论支撑。

1 公立医院内控评价体系构建意义分析1.1 落实医改政策的基础

新医改政策强调公立医院发展需做到绩效考核完善、分级诊疗推进以及现代管理制度构建对公立医院内控风险防范提出更为严格的要求[1]。而纵观现阶段医院内控管理水平，受限于内部评价监督机构尚未全面独立、内控评价制度尚未完善、风险评估标准尚不完备等影响，致使内控评价开展仍止步于初期阶段[2]。为保证公立医院发展顺应新医改要求，亟需构建契合医院内控特点与性质的评价指标体系，以强化医院风险预警。

1.2 医院弥补内控评价不足的重要手段

《行政事业单位内部控制规范(试行)》等文件要求公立医院在运营管理期间加大对内控体系的建设与完善力度，并借助科学评价体系应用做到对医院内控情况的科学评估与体现[3]。但在多方面因素的限制下，当前部分公立医院内控评价体系尚不符合实际运行需求，导致内控评价存在结果粗放、缺乏客观性等问题。尽管2016年我国财政部对内控基础性评价做出明确要求，但该体系指标设计以行政事业单位共性风险作为主要考虑因素，与公立医院运营实践存在一定偏差。而《关于建立现代医院管理制度的指导意见》要求公立医院立足于现代化发展视角做到对管理能力、治理体系的优化[4]。因此，构建契合公立医院内控实情的评价体系迫在眉睫。

2 公立医院内控评价指标体系构建原则分析2.1 科学性原则

科学性原则主要要求公立医院避免出现对企业内控评价体系照搬照抄的现象，需依据对医院运行现状的分析，立足于业务特点、组织架构等方面来实现有效设置，以确保评价指标体系应用做到对医院内控情况的客观、真实反映，避免存在表述不清、人为影响等问题，并保障内控评价体系符合科学性、客观性要求[5]。同时，必须确保评价指标体系能够落地，实现对医院运营风险、管理风险等方面的客观揭示，并对医院内控实施结果做出准确、真实评估。

2.2 全面性原则

评价指标体系应覆盖于各业务、事项依据环节中[6]。这要求医院依据对运行现状、管理特点的分析，在医院单位层面、业务层面相关业务与活动中进行评价指标体系的渗透，继而实现依托于评价体系有效应用来实现局部、整体评价，实现评价体系应用与公立医院内控体系保持相辅相成的发展状态[7]。

2.3 重要性原则

公立医院内控评价的开展需要成本投入以及资源消耗，若评价体系应用对各环节、流程一视同仁、面面俱到，极易因体系指标过于繁琐、冗余影响到内控评价效率与质量，甚至由于内控评价臃肿导致公立医院效益创造下降[8]。为此，公立医院应遵循重要性原则，基于权重计算来确定评价指标重点，通过对评价资源的合理分配来提升内控评价合理性。对于内控评价重点的确定，医院可结合以下几点考虑：①将影响医院内控的关键风险作为重点。②将公立医院关键业务、活动控制作为重点[5]。

3 公立医院内控评价指标体系设计3.1 内控与内控评价调研

基于对现代医院管理体系的分析，设计与实际情况相契合的内控实施及内控评价调查问卷，将全国55个城市范围内超过100家医院进行问卷调研。结果表明，现阶段部分公立医院尚处于内控初期建设阶段，具体表现为：①部分公立医院未及时构建内控体系，调查结果[9]显示将近50%的医院内控体系建设时间为2016年后。②因标准、规范缺乏统一性，使得内控实施难以取得较为显著的成效，且无法做到将内控评价进行全方面覆盖。同时，部分公立医院未依据相关要求进行内控部门的单独设立，对于内控评价结果缺乏正确认知，难以将评价结果应用于医院内控建设与管理中。③仍有部分公立医院缺乏对内控信息化建设的重视度，问卷结果显示具备内控信息化管理能力的医院仅有20%左右。④部分公立医院在实际发展期间仍尚存轻管理的问题，因流程不规范、缺乏有效监督、制度不完善等现象存在使得内控评价开展效果不理想[10]。

3.2 评价指标框架设计与论证

依托于内控调研的有效开展，并在遵循全面性、科学性、重要性原则的前提，做到对医院内控评价指标体系的科学设计。针对定性、定量指标设计以信息化层面、单位层面、业务层面为基准[11]。在明确指标的基础上评价总分设定为1 000分，其中定量与定性指标分数分别为250分、750分，定量与定性指标数量分别为51个、220个。为进一步验证评价指标体系的可行性，积极邀请业内主管部门人员、市区级医院专家等进行指标论证，判定相关指标选取的合理性，并对其权重加以界定。以综合类、中医类、专科类等医院类型的考虑为前提，结合实际评价要求进行相关指标评分的合理划分，并在明确重点风险管控内容的基础上，进行指标打分[12]。依据对2019年医院运营管理期间相关数据信息的采集，经测试分析后以模糊层次分析为手段进行183个三级指标的计算与分析。

3.3 模拟层次分析确定评价指标

基于对三级评价指标的合理分组，对指标以隶属关系、影响程度为基准进行不同层次聚集组合的确定，构建以三级指标为基础的结构模型，以最高层为参照进行最底层重要程度值的获取。结构模型构建主要分为目标层、标准层和指标层，其中指标层为预先纳入的183个指标，准则层则是指标适用性、可操作性、成本效益性判断[13]。目标层则是以评分最低为基准进行三级指标的剔除。经过构造判断矩阵、指标权重计算、一致性检验、层次总排序处理后实现对指标有效筛选。最为结果为：183个指标中35个指标评分较低被剔除，剩余157个指标中定量、定性指标分别为58个、157个(如表 1)。

3.4 内控评价指标体系实施

对构建的内控评价体系进行实践应用与测试，其中部分先进、优秀公立医院使用此内控评价体系后得分控制在900分以上，表明该评价指标体系与现阶段公立医院运营管理现状、内控建设需求相对契合[14]。鉴于此，以该评价体系为基准进行医院内控成效与结果的评估，其中得分控制在600分以下，表明公立医院运营管理期间存在内控失效的现象，诸多重大、关键风险存在威胁公立医院可持续运行；得分控制在600～800分时，表明公立医院内控执行取得初步成效，但在多方面因素的影响下，仍有部分重大或关键风险存在于运营管理中；得分控制在800～900分时，表明公立医院可借助内控管理实现对重大风险的有效规避，但运营管理可能受到重要风险的限制；得分控制在900分时，表明公立医院内控建设与实施取得较为理想成效，可保证运营管理不受关键、重要风险影响[15]。

基于对内控评价体系的有效构建，全面覆盖与公立医院有关的服务和活动，依据评估结果来确定医院内控实施隐藏的不足与弊端，在此基础上针对性制定策略来实现内控管理的优化开展。由此，在公立医院实际运营管理期间合理应用内控评价体系，能够在促进公立医院风险防范意识显著提升的同时，以帮助医院管理者、领导者依据评估结果来确定当前内控现状，有助于促进医院内部管理的改进与革新，并通过风险防范的强化开展帮助公立医院创造更为安全、和谐的发展环境。

4 公立医院内控评价体系构建优化对策4.1 重视对内控评价体系的优化指导

纵观现阶段内控评价体系研究现状，其中大部分研究均以企事业单位内控评价为主，而对于公立医院内控评价体系的研究却凤毛麟角。这就要求公立医院满足自身发展需求，构建契合自身管理工作要求的内控评价指标体系，进而为内部控制的全面建设与落实提供支撑[16]。以期通过完善内控评价体系来客观、准确体现出医院内部实际控制情况，并针对隐藏于医院内控中存在的问题制定有效改进措施。在此背景下，我国主管部门需重视对相关政策文件的合理调整与修订，结合现阶段公立医院内控现状进行整体框架的科学构建，在此基础上为公立医院内控评价体系的构建提供科学指导与支撑。

4.2 重视医院信息化建设

尽管当前大部分公立医院开始重视对信息化工作环境的营造，但仅有20%左右的公立医院具有内控信息化管理能力，绝大多数公立医院尚未做到对信息化技术的大力引进[17]。对此，公立医院需要认识到引进信息技术对促进内部控制的有效发展的重要性，并以信息化建设为内驱力带动内控管理的全面建设。在实际内部控制期间，公立医院应分析自身发展条件和能力，有效地引进资讯科技，依据内部控制需求进行信息化管理系统的有效构建与优化，避免因管理与评价手段过时而影响公立医院的可持续发展。

表1 医院内控评价指标体系<span class="MathJax" id="MathJax-Element-2-Frame" tabindex="0" data-mathml="(x&#xAF;&#xB1;s)" role="presentation" style="display: inline; font-weight: normal; line-height: normal; text-align: left; letter-spacing: normal; word-spacing: normal; overflow-wrap: normal; white-space: nowrap; float: none; direction: ltr; max-width: none; max-height: none; min-width: 0px; min-height: 0px; border: 0px; position: relative;">(x¯±s)(x¯±s) [url=]导出到EXCEL[/url]

一级指标	定性指标			定量指标
	二级指标	三级指标数	权重	二级指标	三级指标数	权重
单位层面(150分)	章程架构	3	12	制度管理	1	4
	规章制度	3	17
	议事规则	2	11	督办效率	2	10
	干部任免	3	18
	三重一大	4	19	风险管理	3	11
	岗位职责	4	21
	风险管理与内部控制	5	27
	小计	24	125	小计	6	25
业务层面(700分)	全面预算管理	10	56	全面预算管理	7	40
	政府采购管理	11	55	采购管理	3	12
	资产管理	13	63	资产管理	10	33
	建设项目管理	9	43	建设项目管理	4	20
	收支管理	9	42	财务收支管理	13	54
	合同管理	8	38	合同管理	2	6
	科研项目管理	8	35	科研项目管理	4	13
	财务管理	10	48
	业务外包管理	6	27
	人事管理	7	34	人事管理	1	5
	绩效管理	6	30
	捐赠管理	7	21	社会责任	3	17
	对外合作	3	9
	小计	107	500	小计	47	200
信息化层面(150分)	内控信息化管理	5	28	信息化投入	1	5
	业务信息化管理	12	55	可行性论证	1	5
	信息化管理	9	42	信息化评价	3	15
	小计	26	125	小计	5	25
合计		157	750	合计	58	250

4.3 重视内控管理架构的完善构建

为了最大限度地发挥内部控制评价体系的作用和价值，必须设置完善的内控管理架构。所以，公立医院需深入分析当前组织架构存在问题与不足，在此基础上立足于内控要求进行管理架构的创新变革。在保证管理架构符合扁平化要求的前提下，通过对管理层级的合理缩减来实现无边界架构的构建，结合对基层结构自主性的体现来促进内部控制工作的全面推进[18]。同时，公立医院需重视对内控管理、监督机构的独立设置，以确保其监督、评价工作能够在医院内部控制中得到有效贯彻，通过动态化、全面化监督来提升内部控制开展的规范性，为内控评价的有效实施提供支撑，实现依托于评价结果来促进医院内部控制的优化与完善，为公立医院服务质量提升、风险防范强化提供保障。

5 结论

综上所述，新医改背景下内控评价体系构建与公立医院内控水平控制之间存在密切关联，并直接影响到医院风险防范能力、服务质量提升。公立医院需在明确内控评价体系构建与应用重要性的前提下，结合自身内控要求、运营现状、发展需求等方面分析来科学确定评价指标及权重，构建契合医院内控实际情况的评价指标体系，进而为公立医院高水平开展内部控制提供支撑。

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