哈尔滨|持续开展运行指标监测分析，协力推进院内绩效管理改革

哈尔滨市自2019年启动DRG支付方式改革试点工作以来，积极响应国家局和省局工作指导精神，紧紧围绕深化支付方式改革这一核心主线，坚持统一规范，精心推动实施。通过深入开展业务培训，建强本地专家团队、持续完善工作机制，着力提升数据质量、成功上线国家平台，实现结算清单落地、实付结算扎实运行，激发院端改革动力等方法措施，先后三年在国家实地评估中获得优秀等次，获评为全国DRG付费示范点城市。

2020年开展模拟运行，2021年11月正式启动实际付费。初步建成了“保障有力、基础扎实、机制健全、覆盖全面、监管有力”的DRG付费管理体系。实现了“三升一降”，即经办服务水平提升，基金使用效率提升，医疗服务质量提高，患者就医负担减轻的的阶段性成效。

为有效把控DRG结算中基金支付趋势，掌握试点医疗机构在改革推进下的自身管理行为变化情况，并助力试点医疗机构更好更快的推进院内绩效管理的改革转型，哈尔滨市医保局以DRG运行指标为抓手，建立常态化运行指标分析与反馈机制，加快试点医疗机构自身能力建设，使之成为推动支付方式改革的有效协同。

结合本地实际，设计分析指标

做好DRG结算运行情况分析的首要是构建一套科学合理，适合本地化实际的指标体系。哈尔滨市纳入试点运行的医疗机构涵盖了二、三级综合医疗机构，既包含哈尔滨医科大学附属第一医院、附属第二医院等以学科建设为引领的教学医疗机构，也有特色突出的专科医疗机构，同时兼顾民营医疗机构，较好的代表了哈尔滨市医疗机构的整体情况。这就要求运行分析指标设计上既应具有DRG专项指标，也应兼顾医疗机构的管理定位和学科特色，以贴合哈尔滨市DRG改革工作的整体进度需求，从而形成覆盖三大类别的指标设计方案。

一是以DRG分组效能指标为基础。对试点医疗机构的成本水平和诊疗方案合理性进行分析评估，引导医疗机构探索DRG分组原理和临床路径管理在院内精细化治疗方案中的应用。在原有的项目付费方式下，医疗机构往往是简单的关注病例的实际费用，容易造成一种总费用越高，就是收入越高的误解；缺乏有效的指标来对病例的成本消耗和治疗价值进行合理的评估。而DRG分组方案下，所提高的分组效能指标，正好可以为医疗机构提供这一评价工具，从而引导医疗机构逐步建立起一套科学合理的院内分析体系。如时间消耗指数、费用消耗指数以及CMI等指标的纵向变化趋势，可以一定程度上提示医疗机构在调整成本水平的成效和问题。

二是以数据质量指标为支撑。促进医疗机构关注自身医保结算清单等数据的质量水平，不断提升数据填报的准确性和及时性。由于DRG分组原理高度依赖医保结算清单等数据本身的质量水平，只有真实可信的数据来源，所产出的各项DRG分析指标才具有参考价值。因此，狠抓数据质量提升，是哈尔滨市DRG改革中持续关注和推进的重点工作之一。通过有效入组率和病例质控合格率体现出该医疗机构在病案填写准确性和病案审核质控上的水平情况。

三是以医保管理类指标为抓手。通过横向与纵向比对，助力医疗机构管理人员，分析把控院内医疗行为变化趋势，形成院内精细化管控能力。如病组类别构成情况，病组权重分布占比，短期再入院病例占比等指标，在付费结算初期，往往能提示出医疗机构违规行为的发生趋势。

开展指标分析，持续反馈督导

在实际结算工作中发现，单一的DRG运行分析指标往往只能展现出某一程度或某一方面的情况，不同的指标之间，具有一些关联性和共通性。我局将月度结算运行分析与通报机制，作为常态化工作，在基于三大类分析指标之上，运用关联性进行综合分析，对试点医疗机构月度结算问题进行分类统计。后续，市医保局还将探索通过建立数据模型的方式，设计大数据风控分析模型，从而进一步提升指标分析的效率性和准确性。定期开展运行指标通报会，对所排查筛选的重点、疑点进行逐一分析，指导试点医疗机构查找自身问题，督促医疗机构整改提升。试点医疗机构对问题的意见建议及整改情况，由经办机构通过反馈督导方式，进行及时跟进。

指标趋势向好，管理成效初显

通过不断强化数据质量，督促试点医疗机构分析提升院内成本管控和绩效管理水平，从月度结算情况来看，试点医疗机构整体入组率明显提升，截止2022年6月，病案入组率由模拟运行初期的82%提高到99%；与去年同期相比，病例组合指数CMI值由0.96增长为1.36，平均住院天数由8.39天降至6.04天，同比下降28.06%，次均费用由15580.92元降至13684.87元，同比下降12.17%。从实际付费情况看，医保基金支出总体可控，基金使用效率提升；各试点医疗机构主动控制不合理费用，医疗服务能力逐步提升，医疗机构内部管理总体上朝着提高医疗质量、规范诊疗行为的精细化管理方向发展；参保患者次均住院费用下降、住院天数缩短，个人实际负担费用减轻，取得了“医、保、患”三方共赢的可喜成效。

哈尔滨市DRG支付方式改革目前已经进入扩面深化阶段，在继续优化完善支付结算管理政策的基础上，试点医疗机构自身的绩效管理改革的效果，将更大程度的影响到全市支付方式改革工作的落地成效。市医保局将继续探索推进以结算运行指标为导向，以反馈督导为推动手段的促进机制，并进一步借助大数据技术工具，打造风控分析与监管的技术体系，助推试点医疗机构的改革转型，深化DRG支付管理要求在院内精细化管理和绩效改革中的运用，使医保支付方式改革真正落到实处，让医保基金支付更高效，让医疗机构发展更规范，让参保患者就医更满意。